Epidemiologista, diretor-presidente da Associação Brasileira de Educação Médica (Abem) e professor de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande (FURG) e do Núcleo de Saúde Coletiva da Universidade Católica de Pelotas (UCPel), Sandro Schreiber é o entrevistado do mês de novembro do Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS). Na entrevista, o pesquisador aborda múltiplas dimensões do debate em torno da formação médica e elenca os pontos críticos do Projeto de Lei (PL) 2294/2024, em tramitação no Congresso Nacional, que cria dois exames para estudantes de Medicina. “Um efeito colateral disso poderá ser reduzir a quantidade de médicos disponíveis para o trabalho no Sistema Único de Saúde, e isso é uma catástrofe para a saúde da população. Ao pensar, inicialmente, que estamos cuidando da população, o pior efeito e o mais drástico é que, ao fim e ao cabo, a gente esteja produzindo um modelo sanitário de catástrofe por uma desassistência da população que mais precisa”, alerta. Schreiber discute também questões como a expansão do número de cursos de Medicina no Brasil, os desafios para incorporação dos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) à educação médica e o quanto esse alinhamento é fundamental para pensar as perspectivas futuras. “Quantas, como e onde são as escolas de Medicina que o Brasil precisa? Precisamos ter uma política muito clara, que o Estado brasileiro nos diga onde, como e quando serão abertos cursos de Medicina. […] Com quais características? Quais são os serviços de saúde? Onde estão os serviços de saúde que esses estudantes irão ocupar para fazer a sua formação?”, destaca. Boa leitura!

Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS): Na sua avaliação, quais os méritos e riscos do Projeto de Lei 2294/2024, que tramita no Congresso Nacional e prevê a criação de dois exames para estudantes de Medicina – o Profimed e o Enamed? Você acredita que esta é a reforma mais urgente e necessária para a Educação Médica brasileira hoje ou existem outras questões que deveriam ser tratadas como prioritárias?

Sandro Schreiber: O mérito do projeto está no fato de que ele coloca a discussão da qualidade do ensino médico em um âmbito ampliado da sociedade, para além do âmbito mais restrito da educação médica e das associações médicas que vêm discutindo isso há muito tempo. Isso, sem dúvida, é uma questão muito positiva. A preocupação com a qualidade do ensino médico é antiga, não só por parte da Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM), como da sociedade como um todo. O mérito, me parece, reside aí.

Os riscos são inúmeros. Diante da forma como está posto no projeto, agora com essa última versão do relatório, ele ainda distorce alguns pontos que eram avanços já postos no próprio Enamed. Mas independentemente disso, é um projeto que prevê uma avaliação pontual depois que o estudante se forma no curso de Medicina. Temos aí, em primeiro lugar, uma atitude que é punitiva exclusivamente ao estudante, que se porventura ingressou numa faculdade de não tão boa qualidade, ao final será impedido de exercer a profissão, enquanto a faculdade segue a sua vida própria. Ou seja, a gente não só pune a vítima, como incentiva a escola, eventualmente a escola ruim, que siga trabalhando de qualquer forma e, portanto, só mantendo e seguindo seus ganhos financeiros.

É claro que com isso não estamos defendendo que qualquer médico deve ser posto a serviço da sociedade, obviamente os médicos têm que ter qualidade. Mas aí vem o segundo problema: uma prova pontual de múltipla escolha tem um efeito muito limitado na sua capacidade de aferir se esse médico é de fato um bom médico ou não. O instrumento não avalia aquilo que pretende avaliar, se é um bom médico ou não.

Uma terceira questão importante está no fato de que quando pensamos numa avaliação dessa monta, é preciso pensar de maneira mais ampliada no impacto disso para a sociedade. Quando nos espelhamos no que a OAB faz com o exame de direito – a prova da OAB tem taxas de aprovação de 20% a 30% –, a título apenas de comparação, vamos imaginar que a gente tenha na Medicina algo semelhante. Imaginem se a gente reduz a velocidade de formação médica para apenas 20% a 30% do que temos hoje. Isso significa dizer que, em menos de uma década, a gente vai ter terminado de vez com o Sistema Único de Saúde, que necessita de médicos (não apenas de médicos, obviamente, mas necessita de médicos). Esse é um quarto enorme problema. Um efeito colateral disso poderá ser reduzir a quantidade de médicos disponíveis para o trabalho no Sistema Único de Saúde, e isso é uma catástrofe para a saúde da população.

Um efeito colateral disso [PL 2294/2024] poderá ser reduzir a quantidade de médicos disponíveis para o trabalho no Sistema Único de Saúde, e isso é uma catástrofe para a saúde da população.

Ao pensar, inicialmente, que estamos cuidando da população, o pior efeito e o mais drástico é que, ao fim e ao cabo, a gente esteja produzindo um modelo sanitário de catástrofe por uma desassistência da população que mais precisa. Esses nos parecem ser os principais problemas da proposta que está posta, da forma como está posta.

Tem ainda a questão de que um estudante de Medicina não tem outra atividade profissional que possa realizar sem o seu registro. O relatório recente propõe alguma atividade, mas é uma atividade muito estranha, não se consegue entender bem o que é aquilo e certamente não é uma área numerosa. Portanto, me parece que vai acabar criando um mercado paralelo de trabalho para médicos sem registro. De novo, para as pessoas mais pobres, nos lugares mais distantes, onde a gente talvez passe a ter médicos sem qualquer controle do seu trabalho pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), que tem como função precípua cuidar da atividade médica. Podemos ter um conjunto de pessoas sem essa missão.

Por fim, última questão, se olharmos para o Conselho Federal de Medicina confeccionando essa prova, podemos imaginar que se o CFM aprimorar os seus mecanismos de verificação do trabalho médico, pode obter o mesmo efeito fazendo verificações mais rigorosas e mais ágeis dos eventuais erros médicos que possam acontecer. Claro que o ideal é que a gente não tenha os erros médicos, mas para isso uma prova não resolve. O que precisa para isso é resguardar os mecanismos de qualidade da formação médica e, portanto, não apenas sobre estudantes, mas sobretudo sobre as escolas médicas

Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS): Uma das polêmicas do Profimed é a criação da “Inscrição de Egresso de Medicina” para aqueles que não alcançarem a nota mínima no exame, o que permitiria exclusivamente o exercício de atividades técnico-científicas. Como você analisa essa figura sob o prisma da Saúde Coletiva e da pesquisa no Brasil?

Sandro Schreiber: Um pouco como falei anteriormente, o projeto prevê isso, um campo de trabalho diferente, que está descrito na pergunta como “exercício de atividades técnico-científicas”, que é algo bastante vago – o que é mesmo isso? Primeiro que ainda é incerto porque eu confesso que tenho muita dificuldade de entender o que é uma atividade técnico-científica. O exercício da Medicina não é e não pode ser considerado como uma atividade técnico-científica, então?

Esse termo para mim é vago, mas sim, olhando do ponto de vista da pesquisa, talvez seja um termo que nos leve para agentes que trabalham com pesquisa, produção de conhecimento e ciência no campo da Saúde Coletiva, da pesquisa clínica e da pesquisa em saúde de modo geral. Aí eu me pergunto, se eu tenho um profissional médico que eu considero, equivocadamente, é verdade, mas se eu considero que ele não tem capacidade para cuidar das pessoas, eu vou entregar a ele uma tarefa que é ainda mais nobre do que cuidar das pessoas, que é desenvolver pesquisa que vai dizer qual é a melhor forma de cuidar das pessoas? Então me parece que mesmo essa saída dada é completamente anacrônica com a própria proposta do projeto.

Se eu considero que ele [o profissional médico] não tem capacidade para cuidar das pessoas, eu vou entregar a ele uma tarefa que é ainda mais nobre do que cuidar das pessoas, que é desenvolver pesquisa que vai dizer qual é a melhor forma de cuidar das pessoas”

Há muitos profissionais de saúde, não apenas médicos, completamente habilitados em trabalhar com pesquisa no Brasil, mas são justamente talvez os melhores profissionais da Medicina, da Saúde Coletiva, da Enfermagem, da Odontologia e daí por diante. A gente corre o risco de ter o enfraquecimento desse cenário e uma competição, talvez, com profissionais de outras áreas. Aí, quem sabe, os profissionais da Saúde Coletiva possam ser alvos de uma competição que me parece muito inadequada porque são formações diversas e não me parece adequado que um profissional bem formado e habilitado de uma determinada profissão exerça a mesma função que um outro profissional que sequer está habilitado.

De novo, para mim, não faz nenhum sentido propor esse tipo de solução como porta para o mercado de trabalho para essas pessoas.

Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS): Há muitas críticas quanto à explosão no número de cursos de Medicina no Brasil. Quais as repercussões dessa expansão desordenada na qualidade da formação? E qual é o papel das políticas de Educação em Saúde para reverter esse cenário?

Sandro Schreiber: Aqui temos uma questão central. É importante voltar a outra solução simplista para essa questão que foi defendida no governo de Michel Temer, que foi a moratória dos cursos de Medicina. Foram seis anos de moratória em vigor, os dois anos do Temer e os quatro anos de Bolsonaro, ou seja, nenhuma vaga de curso de Medicina poderia ser aberta, segundo a lei. No entanto, foi o período em que mais vagas de Medicina foram abertas no Brasil por medidas judiciais. Isso significa, definitivamente, que uma solução simplista, na época a moratória, é capaz de produzir um problema maior do que quando ela não existia.

E a gente está tentando repetir o modelo, uma solução simplista, que é a prova de proficiência que fatalmente nos levará a um cenário ainda pior do que a gente tem hoje. A questão é: quantas, como e onde são as escolas de Medicina que o Brasil precisa? Precisamos ter uma política muito clara, que o Estado brasileiro nos diga onde, como e quando serão abertos cursos de Medicina.

Além de dizer onde, quando e como, com quais características? Quais são os serviços de saúde? Onde estão os serviços de saúde que esses estudantes irão ocupar para fazer a sua formação? Unidades Básicas de Saúde, Centros de Atenção Psicossocial, hospitais, Unidades de Urgência e Emergência são os principais deles. Precisamos desse tipo de serviço no SUS disponível para os estudantes.

Além disso, toda a questão da infraestrutura, qualificação docente, cuidado com o discente, enfim, toda a estrutura tem que estar muito clara em editais, como havia no modelo Mais Médicos. Agora temos um edital em funcionamento, mas que ainda está muito prejudicado pela judicialização.

Também precisamos ter uma política permanente de avaliação desses cursos. Que sejam avaliados periodicamente a partir desses mesmos critérios, critérios muito específicos, com a característica ideal para o funcionamento da Medicina, levando em conta a competição que há nos serviços de saúde para diferentes cursos. Então, não adianta pensar: ‘eu tenho 50 Unidades Básicas de Saúde e eu conto com essas 50 para o curso A, mas conto com as mesmas 50 para o curso B e para o curso C’. Não. Se são 50, o curso A usa quantas? Usa 30. Bom, então só sobrou 20. Eu só posso ter um curso B para usar 20, ele não pode usar as mesmas 30 porque eu vou estar sobrecarregando o sistema. Isso é muito importante.

É claro que nesse contexto de uma avaliação da qualidade como um todo, uma prova sobre o estudante pode ser bem-vinda, mas ela precisa ser desde o começo do curso e não no final. Desde o começo por quê? Porque eu preciso oportunizar que esse estudante e que a própria escola identifiquem quais são aqueles momentos e quais são aqueles indivíduos que ainda não estão conseguindo estar bem preparados, de modo que a gente consiga recuperar e agregar as competências que ainda não foram possíveis ser adquiridas por aquele estudante.

Além disso, nós vamos estar diante de um brutal desperdício de recurso público porque não podemos pensar de forma simplista que apenas os cursos federais consomem recurso público. Da mesma forma, os cursos privados que têm bolsas, que têm ProUni, que têm Fies, que têm isenção de impostos, usam recurso público. E, portanto, impedir que um estudante formado, quer no setor privado, quer no setor público, exerça a Medicina é jogar dinheiro de toda a população pela janela.

Vamos estar diante de um brutal desperdício de recurso público. […] Impedir que um estudante formado, quer no setor privado, quer no setor público, exerça a Medicina é jogar dinheiro de toda a população pela janela.

Repito, não significa dizer que qualquer um pode exercer Medicina. Mas, se eu estou investindo uma grande quantidade de recursos públicos nisso, o que eu preciso é garantir que todo aquele que chegue ao final do curso tenha condições de exercer Medicina e não dizer: ‘ok, você gastou aqui uma pequena fortuna do Estado brasileiro e agora não vai trabalhar porque você não passou numa prova’. Não. Precisamos, ao longo do tempo, garantir que esse estudante tenha as competências necessárias para exercer a Medicina.

Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS): Quais os principais desafios para que a Educação Médica incorpore, de fato, os princípios do SUS e forme profissionais preparados para atuar na Atenção Primária? O que as experiências bem-sucedidas (e as mal sucedidas também) nessa área nos ensinam?

Sandro Schreiber: Bom, especificamente olhando para a questão da Atenção Primária na formação médica, temos alguns desafios, de fato. Há ainda hoje o desafio de que os serviços de Atenção Primária tenham, em primeiro lugar, infraestrutura, organização, espaço físico necessários para acolher os estudantes de Medicina. Boa parte das nossas unidades, aliás, a grande maioria, a quase totalidade das nossas Unidades Básicas de Saúde no Brasil, que hoje são muito melhor estruturadas do que já foram no passado, foram pensadas para acolher as equipes multiprofissionais que nelas trabalham, e isso é ótimo. No entanto, se eu tenho estudantes de Medicina, de Enfermagem, de Odontologia, enfim, eu preciso de mais espaço físico. Não basta a sala de atendimento médico, a sala de atendimento de enfermagem, a sala de atendimento odontológico.

Por exemplo, especificamente na Medicina, o modelo mais comum é que o médico esteja orientando ao mesmo tempo vários estudantes. Então, se um médico sozinho que não trabalha com estudantes, numa equipe de Saúde da Família, precisa de uma sala para que ele atenda o dia inteiro, [para] esse mesmo médico, se tem estudantes, uma sala não é suficiente. Ele precisa de três, quatro ou cinco salas. Por quê? Porque ele vai distribuir diferentes estudantes em cada sala, de maneira que esses estudantes possam iniciar o atendimento a diferentes pessoas e ele vai fazer a supervisão dos atendimentos. Certamente precisa de mais espaço físico. Tem aqui um primeiro desafio que é estrutural, que talvez seja o mais simples de ser resolvido.

O principal não é apenas este. Nós ainda temos uma necessidade muito importante de formação de preceptores, de que esses médicos que estão atuando na formação médica recebam e desenvolvam habilidades e competências específicas para isso. As diretrizes curriculares nacionais têm avançado bastante na questão de trazer o SUS como ambiente de ensino. Isso é muito bom, mas ainda temos um grande contingente de docentes que foram formados no modelo antigo e, portanto, só vamos conseguir vencer o desafio de que a educação médica incorpore todos os princípios do SUS e esteja muito alinhada com a formação na Atenção Primária, mas não só com ela, no momento em que tivermos medidas de desenvolvimento profissional, ou seja, desenvolvimento docente para os preceptores que atuam – que hoje a maioria é de pessoas formadas há 10, 15, 20 anos, portanto, num outro modelo. Se não investirmos nisso, teremos muita dificuldade de virar essa chave ou, no mínimo, vai demorar muito mais tempo do que se desenvolvermos medidas nesse campo.

Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS): Olhando para o futuro a partir de sua experiência como professor, qual é o “norte” que deve orientar as políticas públicas para a área na próxima década, seja na graduação, na residência, na pós-graduação ou na educação permanente?

Sandro Schreiber: Penso que o ponto de orientação para a formação médica de agora, para um horizonte de tempo médio, é olhar a perspectiva de que a formação precisa estar alinhada ao Sistema Único de Saúde (SUS). Isso parece uma coisa óbvia e já tem virado um jargão e, às vezes, é um problema quando as coisas viram jargões porque talvez a gente perca a essência do que significa isso, né? A essência é olhar e ter políticas públicas que nos digam que tipo de médico e onde ele precisa atuar. E aí eu não estou falando apenas da graduação, estou falando também da pós-graduação e da residência médica.

A residência médica precisa expandir de modo que, em algum momento, o mais rápido possível, ela possa ser universal para todo o egresso de Medicina. E as áreas nas quais os estudantes possam se candidatar a fazer residência médica precisam ser determinadas pela necessidade de saúde.

A gente não pode seguir tendo profissionais muito importantes para o SUS, como um patologista, que se formam cerca de apenas duas centenas, o que não dá conta de um importante profissional que é chave, por exemplo, para o diagnóstico e o acompanhamento das doenças oncológicas, que crescem brutalmente no Brasil por conta do envelhecimento da população. Esse é só um exemplo, há dezenas de outros exemplos de equívocos na formação. Isso precisa ser corrigido, a política pública precisa focar muito nessa consistência.

Além de ter a política pública indutora, a gente precisa que a política pública de avaliação dê conta disso. Inclusive, eu diria que essa é a razão pela qual um exame de proficiência já é ruim, e se ele for por feito por outra entidade que não o Estado Brasileiro, ele é duplamente ruim, porque o Estado Brasileiro é que deve ser o responsável por formar todo tipo de avaliação, tanto sobre o estudante quanto sobre a escola, porque a avaliação é indutora do resultado da formação.

Se eu faço uma avaliação que aponta para questões que não são centrais na política pública, eu estou esvaziando toda a política pública na graduação e na pós-graduação. E a gente conhece muito as críticas às diferentes provas de residência Brasil afora, que são muito ruins, que apontam questões muito frágeis e muito desnecessárias, ou seja, apontam uma direção que é equivocada. Porque, obviamente, as pessoas que querem fazer uma residência médica estão estudando para isso e se elas estão estudando algo que não é útil e necessário para sua atuação no sistema de saúde, a gente está automaticamente passando uma mensagem dúbia para esse estudante, dizendo ‘Olha, o importante é atender as necessidades de saúde do SUS’, mas na hora que eu faço o processo de avaliação, o que eu cobro é outra coisa.

É muito importante, além da política que oriente a pós-graduação, a política que avalie todo o ensino médico a partir destas mesmas diretrizes. Olhar para a graduação de modo a ter políticas que auxiliem as escolas médicas a implementar efetivamente as diretrizes curriculares nacionais naquilo que elas têm de mais importante, que é justamente o ambiente, as práticas de ensino no SUS, o desenvolvimento docente para profissionais que sejam capazes disso. Precisamos ter política pública voltada para o desenvolvimento docente, voltada para o apoio às escolas à implementação das diretrizes curriculares e políticas públicas de avaliação robustas e compatíveis com esse universo.

Precisamos ter política pública voltada para o desenvolvimento docente, voltada para o apoio às escolas à implementação das diretrizes curriculares e políticas públicas de avaliação robustas e compatíveis com esse universo.

[Precisamos ter] Uma política de expansão de residência médica, para que ela chegue a ser universal, e, claro, uma política também de incentivo à educação permanente. Sabemos que há internacionalmente o teste de progresso que fazemos aqui no Brasil para a graduação e para algumas áreas da residência médica e, fora do país, é feito em alguns lugares, inclusive para os egressos, e a gente conhece que a curva depois de 10, 15, 20 anos de formado, dependendo da especialidade do médico, cai brutalmente. Isso significa dizer que ou o profissional muito especializado perde algumas de suas competências (e se for só isso, tudo bem, porque ele está focado em outras coisas), mas talvez signifique, em alguns casos, que ele precisa de um processo de educação permanente ao longo de toda a sua vida profissional.

Essa talvez seja a maior lacuna que ainda temos hoje em políticas públicas. Precisamos pensar numa estratégia que possa garantir educação permanente ao longo de toda a vida profissional para todos aqueles profissionais médicos e, claro que não apenas médicos, nós estamos aqui hoje falando de profissionais médicos que atuam no sistema público de saúde. Também no privado, mas precisamos de políticas públicas que pensem, sobretudo, no sistema público de saúde.